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1975 -2008 - 33  ans d'expérience au service de la Formation et de la Sécurité Routière

 

Entreprise

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Permis

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circle03_orange.gif Permis EB (remorque)

Permis Bateau

Permis Mer

Formation Professionnelle

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Le  est Point Relais  d'un groupe national,l'ECF,

 

CONDUITE ACCOMPAGNEE

 

BSR Cyclomoteur

 

Pour vous inscrire au permis

le formulaire 11246-02

 

Liste des Médecins permis EB

Vous venez d'obtenir votre permis  (BRAVO)

votre demande de Permis

 

4 rue nationale 85100 LES SABLES D'OLONNE

Tél. : 02.51.95.1718

FAX : 02 51 22 08 75

Agrément BSR N° 0708502990

 

Brevet Sécurité Routière

 

RENSEIGNEMENTS A REMPLIR PAR L'ELEVE

Nom de l'élève ......................................................................................

Prénoms..................................................................................................

Né(e) le...................................à..............................................................

Adresse...................................................................................................

..............................................................................Tél.............................

Attestation Scolaire de Sécurité Routière (ASSR) obtenue en ................................

 

 

Je soussigné........................................né(e) le............................. agissant en qualité de (rayer les mentions inutiles), père, mère, tuteur, représentant légal de l'élève déclare donner son accord, avoir pris connaissance des conditions ci-jointes et notamment en matière d'assurance pour la formation au BSR de l'élève ci-dessus désigné.

Fait à .................................... le,.............................

 

        Signature                                                         Signature

du représentant légal                                        du chef d'établissement   

 

Ce document doit être rapporté à l'auto-école, daté, signé.

 ( ainsi que du document d'assurance (attestation de l'assurance)

Pour les  élèves utilisant leurs  cyclo ).

Télécharger le formulaire

 

APPRENTISSAGE ANTICIPEE A LA CONDUITE 
 DOCUMENT DESTINE A L'ELEVE 
(Exemple de lettre Avenant à l'usage de la compagnie d'assurance)

Contrat d'assurance n° ................................................................................................

N° d'immatriculation du ou des véhicules ................................................................

Nom et Prénom.............................................................................élève de.................................. CFSR ECF  JACKY

nom du Souscripteur......................................................................................................

Nom et Prénom de l'élève ..............................................................................................

Nom et Prénom du ou des accompagnateurs(s) : ..................................................................................................

LA SOCIETE D'ASSURANCE Ci-dessous DENOMMEE 
Cachet  de la société

 

Sollicitée par demande en date du ..............................................

en vue d'une participation à l'apprentissage anticipé conduite, déclare accepter l'extension des garanties à la situation de conduite accompagnée

Cette garantie ne doit pas faire l'objet de conditions différentes de tarification par rapport à celles prévues au contrat et acceptées par le souscripteur. Au niveau de la franchise :

- Le contrat ne prévoyant pas de franchise ne doit pas faire l'objet de modification

- Lorsque le contrat prévoit une franchise, celle-ci est appliquée sans modification.

Le montant de cette franchise est de .............................................FF

Responsabilité Civile

Dommages

 

 

A........................Le.........................
Pour la Sté d'Assurances.

L'extension de garanties délivrée avant le début de la formation initiale, ne prendra effet qu'à la date d'établissement de l' " Attestation de fin de formation initiale "

Télécharger le formulaire

 

 

 

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